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El seguro médico puede causarle dolores de cabeza, especialmente cuando se sorprende con una parte de la factura mayor a la esperada.
Comprender el coseguro puede ayudarlo a evitar malentendidos, ya sea que esté buscando una nueva cobertura o simplemente tratando de descifrar su póliza actual.
¿Qué es el coseguro?
A diferencia de la mayoría de los tipos de seguro, el seguro médico rara vez paga la factura completa de un gasto cubierto. En cambio, normalmente dividirá el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico.
El coseguro se refiere a una estrategia para repartir la cuenta. Una póliza con coseguro paga un porcentaje específico mientras usted paga los cargos restantes.
La mayoría de los seguros pagan al menos del 70 al 80 por ciento, dejando entre el 20 y el 30 por ciento para que usted pague de su bolsillo. Su parte de la factura médica se denomina coseguro.
Los mejores planes de atención médica pagan el 90 por ciento de los gastos cubiertos, dejándolo con un coseguro del 10 por ciento. Su parte del coseguro no debe exceder el 40 por ciento.
Sugerencia de compra: En las descripciones de las pólizas, las compañías de seguros enumeran primero su parte del coseguro. Un plan que figura como 80/20 significa que la compañía de seguros paga el 80 por ciento y usted paga el 20 por ciento.
¿Cómo funciona el coseguro?
El coseguro parece bastante simple hasta ahora. Pero las cosas se complican más en el contexto más amplio de su póliza de seguro médico.
El seguro de salud es supercomplejo con varios niveles de reglas y requisitos. Algunas reglas parecen contradecir otras reglas, o no se aplican hasta que se haya alcanzado algún otro umbral. Como resultado, las pautas de coseguro de su póliza no siempre se aplicarán.
Su plan de seguro no pagará su parte si:
No ha alcanzado su deducible: Hasta que no gaste suficiente dinero de su propio bolsillo para alcanzar su deducible anual, su seguro no pagará su parte.
Te has salido de la red: Si tiene una HMO, su plan no pagará su parte del coseguro a menos que reciba atención dentro de la red de proveedores de atención médica de su HMO.
Su procedimiento no está cubierto: No todas las pruebas y procedimientos reciben luz verde de su plan de seguro.
Si no está seguro de si su póliza pagará, y suponiendo que no esté experimentando una emergencia médica en este momento, consulte con su compañía de seguros antes de recibir la atención.
¿Cuándo entra en vigor el coseguro?
Su plan de seguro debe pagar su parte del coseguro. Si has alcanzado tu deducible, Si está recibiendo atención de un proveedor de la red, y Si su póliza cubre la atención que está recibiendo.
Si uno de estos «si» no es cierto, espere pagar más, posiblemente el 100 por ciento del costo. Tenga en cuenta que algunos de estos «si» pueden ser parcialmente ciertos. Por ejemplo, su plan puede cubrir resonancias magnéticas sin cubrir el sedante que necesitaba durante el procedimiento.
Una vez que haya gastado lo suficiente en atención médica para cumplir con los gastos de bolsillo máximos de su plan, ya no tendrá que pagar su parte del coseguro. Su plan debe pagar el 100 por ciento de los gastos cubiertos durante el resto del año.
3 etapas de cobertura médica
Al comienzo de cada año, su plan de salud comienza en la Etapa 1.
Etapa 1: Pagas todo
Hasta que alcance su deducible, usted es responsable de pagar los procedimientos médicos. Su plan puede hacer excepciones y cubrir la atención preventiva antes de que alcance su deducible.
Etapa 2: compartir los costos con el seguro
Una vez que haya gastado lo suficiente para cumplir con su deducible, su seguro debe pagar su parte del coseguro, dejándolo responsable de un porcentaje menor del coseguro.
Etapa 3: el seguro lo paga todo
Cuando haya gastado todo el máximo de su bolsillo durante el año, su seguro debe pagar el 100 por ciento de los procedimientos cubiertos y las visitas médicas, asumiendo, por supuesto, que está recibiendo un procedimiento cubierto. Las cirugías electivas u otros procedimientos que su compañía de seguros considere médicamente innecesarios no estarán cubiertos.
Coseguro vs. Copago
Al igual que el coseguro, un copago de seguro divide el costo de su atención entre usted y su compañía de seguros.
Pero un copago, que la mayoría de nosotros llama un «copago», funciona de manera diferente:
El copago es una tarifa fija: En lugar de estar basado en porcentajes, un copago es una tarifa fija preestablecida asignada por su plan de seguro. Los copagos varían según los diferentes servicios.
No cuenta para el deducible: En la mayoría de los planes de seguro, su copago no contará para su deducible. Sin embargo, debería contar para el máximo de desembolso personal del año.
Los copagos típicos varían de $ 10 por visitas al médico, $ 50 por visitas a un especialista y $ 250 o más por visitas a la sala de emergencias.
Copago
Coaseguro
¿Cómo se calculan los cargos?
Una tarifa plana Un porcentaje
¿Cuenta hacia el deducible?
No si
¿Se cobra después del deducible?
sí No
¿Cuenta para el desembolso máximo?
sí Sí
Cuando pagas
En el momento del servicio Generalmente después del servicio
¿Puede deber copagos? y Coaseguro?
Una póliza de atención médica puede exigirle que pague copagos y coseguros.
Así es como estos cargos funcionan juntos:
Pagará su copago al momento del servicio. El personal de la clínica acreditará su copago y presentará los cargos restantes a su compañía de seguros. Su compañía de seguros pagará su parte de la factura según lo permita su póliza. Recibirá una explicación de los beneficios de su compañía de seguros y una factura separada de su proveedor de atención médica que muestra los cargos restantes.
No todos los proveedores siguen este orden. Un cirujano dental, por ejemplo, puede requerir su parte del coseguro por adelantado.
¿Cómo se determinan las primas de coseguro?
Pagar las primas del seguro cada mes mantiene su plan activo y en vigor. Las primas pueden variar desde menos de $ 100 al mes hasta varios miles de dólares al mes.
Las primas no cuentan para su deducible o su desembolso máximo. Su prima es básicamente un costo de admisión a su plan de salud.
Tasas de coseguro:
Los mejores planes de salud requieren primas más altas y su tasa de coseguro es parte de esta ecuación:
Tasa de coseguro más baja: Un plan que requiere que pague una parte de coseguro más baja tiende a requerir primas más altas cada mes porque la compañía de seguros está asumiendo un mayor riesgo con su cobertura.
Tasa de coseguro más alta: Un plan que requiera que pague una parte de coseguro más alta debería ofrecer primas más bajas, ya que usted asume una responsabilidad más personal por su atención.
¿Qué otros factores afectan las primas de coseguro?
El coseguro no es el único aspecto de su póliza que afecta sus primas. También pagará más o menos cada mes dependiendo de su:
Deducible: Los deducibles más altos pueden dar lugar a primas mensuales más bajas.
Copagos: Un plan con copagos más altos debería ayudarlo a reducir sus primas.
Máximo de bolsillo: Un desembolso máximo más alto puede reducir las primas. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio limita el requisito de desembolso personal de un plan a $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia en 2020.
La red: Un plan con una red local pequeña debería costar menos en primas que un plan con una red amplia, que incluye más opciones para médicos y servicios.
Así es como se clasifican los planes de coseguro:
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, más conocida como Obamacare, clasifica los planes de seguro médico como Bronce, Plata, Oro o Platino. Estos niveles de metal se basan en la calidad de su plan:
Plan Bronce
40% de coseguro:
Primas más bajas pero coseguro, copagos, deducibles y requisitos de desembolso máximo más altos. Espere una tasa de coseguro del 40 por ciento.
Plan Plata
30% de coseguro:
El aumento de las primas conduce a reducciones en el coseguro, copagos, deducibles y los requisitos máximos de desembolso personal.
Plan Oro
20% de coseguro:
Las primas aún más altas permiten compartir coseguro y copagos más manejables con deducibles más fáciles de alcanzar y desembolso máximo.
Plan platino
10% de coseguro:
Las primas más caras permiten ahorrar en coseguro y copagos. Sus deducibles y su desembolso máximo serían fáciles de alcanzar.
Coseguro más bajo o primas más bajas: ¿Qué es mejor?
Cuando esté comprando un seguro médico en el mercado federal o en el mercado abierto, pronto aprenderá esto: pase lo que pase, pagará mucho por la atención médica.
Si encuentra un plan con primas más bajas, pagará mucho más cada vez que reciba atención médica.
Si encuentra un plan con mejor cobertura, pagará mucho más en primas cada mes.
Entonces, ¿cómo preferiría pagar? ¿Por adelantado o más tarde? No hay una respuesta fácil:
Una prima más baja alivia su presupuesto mensual, pero correrá un mayor riesgo, especialmente si usted o alguien de su familia tiene una crisis de salud inesperada.
Una prima más alta puede protegerte mejor de lo inesperado, pero ¿qué pasa si estás sano todo el año y nunca necesitas la cobertura?
Calcule sus gastos de atención médica:
De cualquier manera, hay algunas conjeturas involucradas. Recomiendo predecir los gastos que puede predecir:
Medicamento: Sume las tarifas de todos los medicamentos recetados que usted o los miembros de su familia toman.
Visitas al doctor: Suponga que cada miembro de su familia irá al médico dos veces al año y determine un costo aproximado.
Diagnósticos existentes: Si alguien en su plan ya tiene y maneja una condición de salud, sume los costos de esta atención.
Enfermedades no graves: Suponga que todas las personas de su plan se enfermarán y necesitarán un medicamento recetado al menos una vez durante el año.
Sumar estos cargos puede ayudarlo a asignar una cifra general en dólares al costo de los gastos médicos anuales de rutina de su familia.
Compare los planes de seguro según sus gastos
Una vez que haya estimado su gasto médico anual ordinario, puede comparar sus gastos estimados con los deducibles, las cuotas de coseguro y los desembolsos máximos de las pólizas de seguro que está considerando.
Si solo gastaría $ 4,000 en atención médica en un año típico, es posible que un plan con un deducible de $ 8,000 no lo ayude con sus gastos de atención médica de rutina.
En este caso, el coseguro no importaría tanto porque tiene que alcanzar su deducible antes de que el coseguro entre en vigencia.
El seguro médico ayuda porque la vida es impredecible
Este tipo de cálculos pueden ayudarlo a encontrar un plan de seguro médico más adecuado, pero recuerde: simplemente no puede planificar todo.
Una hospitalización inesperada podría costar cientos de miles de dólares. El seguro médico existe para proteger su vida financiera de este tipo de carga inesperada.
Por lo tanto, incluso si su atención de rutina no alcanza el deducible y su plan de seguro no se amortiza en sus resultados el próximo año, todavía obtiene algo de valor: protección contra lo inesperado.